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      工傷申請書

      時間:2021-04-06 09:50:48 申請書 我要投稿

      工傷申請書匯總9篇

        在當(dāng)今社會生活中,我們會使用上申請書,不同的使用場景有不同的申請書。那么申請書應(yīng)該怎么寫才合適呢?以下是小編為大家整理的工傷申請書9篇,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

      工傷申請書匯總9篇

      工傷申請書 篇1

        根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一(低保申請書)事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

        為此,特向xxx市勞動和社會保障局申請,請予以核實認定,深表感謝! 此致

        申請人xxx

        年 月 日

      工傷申請書 篇2

        申請人:張XX,系陜西省寧強縣人。

        20xx年元月,我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日,由于液壓住傾斜壓斷右手小指,環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天,按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后,煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費用,但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資,以及一次性傷殘補助金。

        根據(jù)我和包工隊陳xx的口頭協(xié)議,勞工一天工資水平為80元。那么,陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月,陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦,現(xiàn)我小指不能彎曲,環(huán)指不能伸直,形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準(試行)》,“器官部分缺損,形態(tài)異常,輕度功能障礙,無醫(yī)療依賴,生活能自理者為九級傷殘!本偶墏麣埖馁r償標準為8個月的本人工資。因此,陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補助金19600元。

        維護勞動者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員,身處異地,舉目無親,事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助,給我及時解決問題為盼!

        申請人:張XX

        20xx年XX月XX日

      工傷申請書 篇3

        律師解答:

        你說的工傷鑒定申請書范本,確切的說應(yīng)該是工傷認定申請書范本。它的格式一般是這樣的:

        申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

        被申請人:××公司,地址:×××××××。

        法定代表人:××× 職務(wù):

        請求事項: 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

        事實與理由:

        申請人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在 地點發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個月,花費醫(yī)藥費××元。

        據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

        此致

        ××縣(市)勞動和社會保障局

        附:相關(guān)證據(jù)材料

        申請人(簽字):××

        ××××年××月×× 日

      工傷申請書 篇4

        申請人:尹卯文,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

        請求事項:

        1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

        2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136。51元。

        事實和理由:

        在20xx年9月28日下午3時30分左右,劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定,韓文軍負事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。

        診斷為:

        1、左肩部、胸部軟組織損傷。

        2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

        3、右側(cè)胸腔積液。

        4、腦外傷綜合癥。

        于同年10月14日出院。

        受傷給本人帶來了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止,F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。

        綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366。81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136。51元。

        此致

        申請人:

        20xx年12月25日

      工傷申請書 篇5

        申請人:xxx有限公司,住所:xxx。聯(lián)系人:xxx,聯(lián)系電話:區(qū)號—xxxxxxx。

        被申請人(受傷害職工):xxx,女,19xx年x月x日出生,漢族,住址xxx,身份證號碼:xxx,是xx有限公司xx車間xx崗位操作工,聯(lián)系電話xxx。

        請求事項

        請求依法認定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。

        事實與理由

        被申請人xxx是xxx有限公司職工,于20xx年xx月xx日進入公司,在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22時左右,因DPB—250FS鋁塑機壓力大異;瑒游赐V沟接行恢茫斐缮暾埲藊xx右手拇指壓傷工作事故,致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx省人民醫(yī)院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費醫(yī)藥費xxx元。

        根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定,被申請人的受傷屬于工傷,現(xiàn)向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定此次受傷為工傷。

        此致

      敬禮!

        申請人:xxx

        20xx年xx月xx日

      工傷申請書 篇6

        賽維LDK太陽能高科技(南昌)有限公司職員工工傷事故結(jié)案書

        LDK(工傷)結(jié)字第號

        結(jié)案報告單位: 人事行政部 工傷經(jīng)辦人:

        傷(亡)職員工基本信息:

        一、工傷事故認定/鑒定以及費用支付情況:

        XX年X月X日,XX在車間工作時,不慎右手無名指被裝框機夾傷,自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫(yī)院住院治療,醫(yī)療診斷為:XXXXX。

        根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第(一)款有關(guān)規(guī)定,經(jīng)南昌市勞動和社會保障局作出:該職工此次受到的傷害為工傷,并經(jīng)南昌市勞動能力鑒定委員會根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見,對照《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(GB∕T16180-20xx)綜合鑒定。鑒定結(jié)論為:勞動功能障礙(傷殘)XX。該員工對以上結(jié)果表示無異議。

        該員工住院治療費用XXXX元,員工本人墊付治療費用XXX元。工傷保險報銷醫(yī)療費用XXX元,以及XX級傷殘補助金XX元,其中公司承擔(dān)醫(yī)療費用XXX元。以上兩筆費用已于XX年XX月XX日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶(XXXXXXX)中。

        二、補償及支付方式:

        該員工XXX年XX月XX日提出離職申請,預(yù)計離職時間XXX年X月XX日,根據(jù)工傷保險條例,高新區(qū)工傷保險支付一次性工傷醫(yī)療補助金 元,公司支付一次性就業(yè)補助金元。

        以上兩筆費用中,現(xiàn)因南昌市具體工傷醫(yī)療補助金未明確發(fā)文,高新區(qū)工傷保險暫不能支付工傷醫(yī)療補助

        金,待高新區(qū)工傷保險支付給公司后一個月內(nèi)支付至員工工資賬戶中,一次性就業(yè)補助金將于20xx年2月29日前轉(zhuǎn)入員工工資賬戶。

        公司管理部門意見及簽署:

        人事行政部意見: 財務(wù)部意見:

        組件事業(yè)部(副)總經(jīng)理意見: 員工本人意見及簽署: 意見:

      工傷申請書 篇7

        一:

        申請人:王**,男,1980年5月11出生,漢族,北京市朝陽區(qū)**公司職工,住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號,電話:*********

        被申請人:北京市******有限責(zé)任公司

        地址:北京市朝陽區(qū)***街道***號

        法定代表人:李** 職務(wù):董事長

        電話:******** 郵編:1000**

        申請事項和理由:

        申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于****年**月**日已審理完結(jié),下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書,并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元,至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的`損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請求貴院依法執(zhí)行,強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項,并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔(dān)申請強制執(zhí)行的費用,以維護申請人的合法權(quán)益。

        此致

        北京市**區(qū)人民法院

        二:

        申請人:王**

        ****年**月**日

        附件:**人民法院民事判決書1份

        工傷賠償申請書如何寫

        申請人:陳某韉,男/女,漢族,生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

        被申請人:xxxxxxx公司。

        法定代表人:xxxx

        委托代理人:有無都可

        請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷。

        事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx,造成申請人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

        由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

        此致

        xxxxxx勞動和社會保障局

        三:

        申請人:xxx

        二oox年xx月xx日

        工傷賠償申請書范文:

        申請人:某某性別:x年齡:xx歲身份證號:123456789123456789住址:某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話:123456789被申請人:某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用:1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

        申請人:某某某年某月某日

      工傷申請書 篇8

        申請人:XXX,性別X,XX年XX月X日出生,民族X,住XXX市XXX街,身份證號碼:XXX,是XX公司職工。 聯(lián)系電話XXXXX。

        被申請人:XX公司,地址:XXXXXXX。

        法定代表人:XXX任XX職務(wù)

        聯(lián)系電話:XXXXXX

        請求事項

        請求依法認定申請人在XXX(時間)受傷為工傷。

        事實與理由:

        申請人是XXX公司職工,于XXXX年XX月被招入公司,在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時間,發(fā)生XX工作事故,致使申請人XX部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在XX市XX醫(yī)院治療,診斷為XX,現(xiàn)已住院治療XX個月,花費醫(yī)藥費XX元。 據(jù)據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

        此致

      XX縣(市)勞動和社會保障局

        申請人(簽字):XX

        XXXX年XX月XX 日

      工傷申請書 篇9

        單位名稱(蓋章): 認定申請人與工傷人員關(guān)系: □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會?ㄌ枺

        工傷人員姓名:

        事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間: 年 月 日 時 分

        事故發(fā)生經(jīng)過(簡述): 特別提醒 :

        《工傷保險條例》第十七條規(guī)定:

        1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日

        內(nèi),用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況,經(jīng)報社會保險行政部門同意,申請時間可以適當(dāng)延長。

        2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請時限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認定申請,在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔(dān)。

        3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關(guān)的材料日期為準),逾期不予受理。

        此致

      XX縣(市)勞動和社會保障局

        申請人(簽字):XX

        XXXX年XX月XX 日

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