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      工傷仲裁申請(qǐng)書

      時(shí)間:2021-08-21 12:04:15 申請(qǐng)書 我要投稿

      工傷仲裁申請(qǐng)書

        隨著時(shí)代在進(jìn)步,我們會(huì)使用上申請(qǐng)書,正確運(yùn)用申請(qǐng)書可以達(dá)到事半功倍的效果。我們?cè)撛趺磳懮暾?qǐng)書呢?下面是小編收集整理的工傷仲裁申請(qǐng)書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

      工傷仲裁申請(qǐng)書

      工傷仲裁申請(qǐng)書1

        申請(qǐng)人:王__,男,___年5月11出生,漢族,__市朝陽(yáng)區(qū)__公司職工,住__市__區(qū)__街道__樓__單元__號(hào),電話:_________

        被申請(qǐng)人:__市______有限責(zé)任公司

        地址:__市朝陽(yáng)區(qū)___街道___號(hào)

        法定代表人:李__職務(wù):董事長(zhǎng)

        電話:________郵編:____

        申請(qǐng)事項(xiàng)和理由:

        申請(qǐng)人王__訴被申請(qǐng)人_____有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于____年__月__日已審理完結(jié),下達(dá)了[_____]_法民初字第___號(hào)民事判決書,并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告__市______有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給王__工傷期間工資,醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)___萬元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的__萬元,至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

      此致

      敬禮

      __市__區(qū)人民法院

        申請(qǐng)人:王__

        ____年__月__日

        附件:__人民法院民事判決書1份

      工傷仲裁申請(qǐng)書2

        申請(qǐng)人:xxx,男,xxx年4月23日出生,漢族,住址:xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村x組x號(hào)。

        被申請(qǐng)人:廣州xxx物流有限公司

        住所地:廣州市黃埔區(qū)xx路xx號(hào)xxx房

        法定代表人:xxx

        仲裁請(qǐng)求:

        一、請(qǐng)求裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系,并裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元(4500元/月×2.5個(gè)月);

        二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽訂勞動(dòng)合同的11個(gè)月(從20xx年9月至20xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個(gè)月);

        三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);

        四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的醫(yī)療費(fèi)36935。59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)390元;

        五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);

        六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);

        七、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);

        八、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);

        以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。

        事實(shí)與理由:

        申請(qǐng)人xxx于20xx年8月入職被申請(qǐng)人廣州xx物流有限公司,工作崗位是搬運(yùn)工,月工資為4500元,但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。20xx年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí),xxx在公司倉(cāng)庫(kù)F1號(hào)庫(kù)內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下,當(dāng)時(shí)由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)治療,經(jīng)醫(yī)院診斷為:一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請(qǐng)人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用,被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請(qǐng)人共住院147天,住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),需專人陪護(hù)。20xx年3月1日,申請(qǐng)人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。20xx年7月29日,申請(qǐng)人經(jīng)過廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí),護(hù)理等級(jí)為四級(jí),停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。

        基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定,為維護(hù)自己的合法權(quán)益,申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求,向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,請(qǐng)求早日依法裁決。

        此致

      廣州市黃埔區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

      申請(qǐng)人:xxx

      工傷仲裁申請(qǐng)書3

        申訴人:XX,男,漢族,198X年X月X日出生

        身份證號(hào):

        住住址:

        通訊方式:

        代理人;XX,XX律師事務(wù)所律師

        電話:

        被訴人:四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

        法定代表人:XX

        職務(wù):總經(jīng)理

        住所地:

        通訊方式:

        被訴人:四川XX建設(shè)工程有限公司(用工單位)

        法定代表人:XX

        職務(wù):總經(jīng)理

        住所地:

        電話:

        申請(qǐng)事項(xiàng):

        1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。

        2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))

        3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

        3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

        4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資,即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償。

        5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

        6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元

        事實(shí)與理由:

        20xx年2月XX應(yīng)聘到四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司,職位為電焊工,月基本工資為20xx元,公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂,也沒有為其購(gòu)買職工基本社保。20xx年3月XX被四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川XX建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作,20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷,送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”,后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷,20xx年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字[20xx]2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人XX后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任:

       依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含:一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月,一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。

      為了維護(hù)法律的尊嚴(yán),保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益,懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的`主張。

        此致

        成都市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

        申訴人:

        20xx年7月26日

      工傷仲裁申請(qǐng)書4

        案由:工傷待遇爭(zhēng)議

        申請(qǐng)人:吉軍軍,男,1982年8月12日生,漢族。

        工作單位:山西省和順縣隆華公司。用工性質(zhì):聘任制。

        住址:山西省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

        被申請(qǐng)人:山西省和順縣隆華公司

        地址:山西省和順縣

        勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):

        1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。

        2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)105000元。具體如下:1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

        事實(shí)與理由:

        20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理,同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下,申請(qǐng)人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。

        由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!

        此致

        和順縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

        申請(qǐng)人(簽名):

        20xx年3月25日

      工傷仲裁申請(qǐng)書5

        申請(qǐng)人:

        被申請(qǐng)人:

        法定代表人:

        案由:工傷待遇爭(zhēng)議

        勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):

        1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人______級(jí)傷殘賠償金______元;

        2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性_____級(jí)傷殘補(bǔ)助金_______元;

        3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)_______元;

        4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元;

        5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_______元;

        6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院期間生活費(fèi)________元;

        7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)______元;

        8、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人誤工費(fèi)_______元;

        9、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人第______瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)_______元;

        10、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人車旅費(fèi)_______元;

        11、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。

        事實(shí)與理由:

        _______年_______月______日_______分左右,員工______在______工作時(shí),不慎___________當(dāng)天送入____________醫(yī)院進(jìn)行救治,__________年______月______日辦理了,共住院______天。出院診斷為:__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別____________。

        由于申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議,為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益特向______勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng),請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

        此致

        _______勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

        申請(qǐng)人(簽名):__________

        _______年____月_____日

      工傷仲裁申請(qǐng)書6

        申請(qǐng)人:楊某,男,漢族,xxx年2月2日出生,駕駛員,身份證號(hào):XXXX,住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號(hào),

        被申請(qǐng)人:連云港寧海XX建材有限公司,住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號(hào) 。

        法定代表人:徐XX。

        請(qǐng)求事項(xiàng):

        1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦xxx9年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

        2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)xx元。

        事實(shí)與理由:

        申請(qǐng)人于xxx9年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作,并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同,但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走,工作至合同解除,被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,xxx0年4月10日中午時(shí)分,申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇G82509號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中,行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí),被一輛蘇G86331號(hào)重型自卸貨車撞到,并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證xx。致申請(qǐng)人受傷,后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近xx元,被一四九醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活,需要專人照料日常生活,至今腿腳還行動(dòng)不便,病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定,市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[xxx0]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書,認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷,xxx2年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【xxx2】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書,認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇,為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜,可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上,被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益,為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定,特向貴委提起仲裁申請(qǐng),請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求

      此致

        連云港市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

      申請(qǐng)人:楊某

        xxx2年 9月 12日

      工傷仲裁申請(qǐng)書7

        勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書

        申請(qǐng)人:鄧某,男,1967年9月生,籍貫:湖南,住址:XXXXX。聯(lián)系電話:XXXXXXX

        被申請(qǐng)人:XXXX公司

        地址:XXXXXXX,電話:XXXXX

        法定代表人:XXXX

        請(qǐng)求事項(xiàng):

        一、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系自20xx年1月29日依法解除,并要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元(1740元×2月)。

        二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工傷7級(jí)而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項(xiàng):

       。ㄒ唬┢渲泄t(yī)療補(bǔ)助金39886(14月×2849元)。

       。ǘ﹤麣埦蜆I(yè)補(bǔ)助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。

       。ㄈ﹤麣堁a(bǔ)助金22620元(80元×21.75天×13月)。

       。ㄋ模┱(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元)。

       。ㄎ澹┱(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間的護(hù)理費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi),5750元。其中護(hù)理費(fèi)80元×50=4000元,伙食補(bǔ)助50元×0.7×50天=1750元、

       。┙煌ㄙM(fèi)用20xx元。

       。ㄆ撸┛祻(fù)費(fèi)用40000元。

        事實(shí)和理由:

        申請(qǐng)人于20xx年2月10日開始為被申請(qǐng)人提供勞動(dòng)。勞動(dòng)崗位為XXXX新辦公樓零雜工,用工時(shí)被申請(qǐng)人沒有與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同,工資按每天80元計(jì),發(fā)放工資時(shí)間為每月月底,被申請(qǐng)人以現(xiàn)金給申請(qǐng)人發(fā)放工資。

        發(fā)生爭(zhēng)議的事實(shí):

        20xx年11月4日15:00左右,申請(qǐng)人依照被申請(qǐng)人的工作安排與同

        事XXX共同操作一臺(tái)機(jī)器,整理XXX新辦公樓地面殘?jiān),由于地面障礙物導(dǎo)致機(jī)器失控,將申請(qǐng)人右腳吸到機(jī)

        器內(nèi)致殘,被申請(qǐng)人事后給予了申請(qǐng)人相應(yīng)的醫(yī)療,但否認(rèn)申請(qǐng)人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。

        申請(qǐng)人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律,向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁,確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。被上訴人不服提出上訴,后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動(dòng)關(guān)系,目前判決已生效。

        申請(qǐng)人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請(qǐng),經(jīng)審核,確認(rèn)申請(qǐng)人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故,并經(jīng)省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為7級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人未給申請(qǐng)購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn),并拒絕支付工傷待遇,F(xiàn)依據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第二條第(二)、(五)項(xiàng)提出仲裁申請(qǐng)。申請(qǐng)人依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十八條第(三)項(xiàng),第四十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定,依法于20xx年1月29日解除與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系,勞動(dòng)關(guān)系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日,要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第六款,第三十三條第一款、第二款,第三十七條,第(一)項(xiàng),第六十二條第二款;《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項(xiàng)和XXX省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷待遇170112元。以上事實(shí)清楚,證據(jù)確鑿,請(qǐng)省勞動(dòng)人事仲裁委員會(huì)給予支持。

        此致

        XXXX勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

        申請(qǐng)人:

        年 月 日

      工傷仲裁申請(qǐng)書8

        勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書

        申請(qǐng)人:,男,漢族,1957年1月15日生,住區(qū)左鎮(zhèn)村,裝卸工,電話:.

        被申請(qǐng)人:唐山市區(qū)廠(性質(zhì) 個(gè)體)

        業(yè)主:

        申請(qǐng)事項(xiàng)

        1、申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

        2、裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)71213.37元。

        3、被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。

        事實(shí)與理由

        申請(qǐng)人是被申請(qǐng)人處職工,20xx年7月7日上午工作時(shí),被拖拉機(jī)撞傷,區(qū)人民醫(yī)院診斷為:左股骨中下段閉合骨折,左大腿下段皮裂傷、剝裂傷,于20xx年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費(fèi)而出院!柏S勞裁字(20xx)144號(hào)”裁決書已經(jīng)確認(rèn)申請(qǐng)人王玉山與被申請(qǐng)人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。20xx年1月21日,“唐勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字【20xx】A1015號(hào)”工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請(qǐng)人王玉山屬于工傷。20xx年3月22日,“唐勞(工傷)鑒(初)字【20xx】0458號(hào)”勞動(dòng)能力鑒定通知書,鑒定王玉山為玖級(jí)傷殘,停工留薪期12個(gè)月,現(xiàn)申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

        根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,被申請(qǐng)人理應(yīng)支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費(fèi)15586.97元,鑒定費(fèi)600元,住院伙食補(bǔ)助費(fèi)168元,護(hù)理費(fèi)262.4元,交通費(fèi)96元,停工留薪工資12000元,一次性傷殘補(bǔ)助金8000元,一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19950元,傷殘就業(yè)補(bǔ)助金8550元及二次手術(shù)費(fèi)6000元,共計(jì)71213.37元。并且要求被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用,望裁如所請(qǐng)。

        此致

        區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

        申請(qǐng)人:

        20xx年4月11日

      工傷仲裁申請(qǐng)書9

        申請(qǐng)人:楊某,男,漢族,1981年2月2日出生,駕駛員,身份證號(hào):0319810202XXXX,住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號(hào),

        被申請(qǐng)人:連云港寧海XX建材有限公司,住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號(hào) 。

        法定代表人:徐XX。

        請(qǐng)求事項(xiàng):

        1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

        2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

        事實(shí)與理由:

        申請(qǐng)人于20xx年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作,并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同,但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走,工作至合同解除,被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,20xx年4月10日中午時(shí)分,申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇G82509號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中,行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí),被一輛蘇G86331號(hào)重型自卸貨車撞到,并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷,后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元,被一四九醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活,需要專人照料日常生活,至今腿腳還行動(dòng)不便,病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定,市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[20xx]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書,認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷,20xx年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【20xx】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書,認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇,為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜,可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上,被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益,為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定,特向貴委提起仲裁申請(qǐng),請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求

        此致

        連云港市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

        申請(qǐng)人:楊某

        20xx年 9月 12日

      工傷仲裁申請(qǐng)書10

        申請(qǐng)人:

        家庭住址:

        聯(lián)系電話:

        被申請(qǐng)人:

        單位地址:

        法定代表人:

        聯(lián)系電話:

        公司負(fù)責(zé)人:

        證明人:

        住址:

        職務(wù):

        申請(qǐng)事項(xiàng)

        1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用_____元。

        2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付____因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)_____元。

        3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護(hù)理(共___天×____元)費(fèi)用____元。

        4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故休息治療期限____個(gè)月工資(____元/月)____元)。

        5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)____元。

        申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付_______因工傷事故總費(fèi)用_____元。

        事實(shí)和理由

        一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)

        本人_______,現(xiàn)年____歲,__,___族,職業(yè)___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠,以及_______煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)_____元/天,吃住由_____負(fù)責(zé)。

        ____年___月_____日上午___時(shí)左右,本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中,不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚上摔下,導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐____市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_____天。于(注:住院治療費(fèi)用共___元,已由____公司支付)。于____年__月____日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查,其恢復(fù)效果一般。

        二、申請(qǐng)理由

        本人在康復(fù)期先后多次與_____公司協(xié)商,請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé),支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明,均無結(jié)果。故特申請(qǐng)人事爭(zhēng)議仲裁。

        此致

        ______市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

        申請(qǐng)人:_________

        _____年___月___日

      工傷仲裁申請(qǐng)書11

        申請(qǐng)人:X,男,漢族,初中文化,1970年4月

        工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦

        住址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

        電話:

        被申請(qǐng)人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

        地址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

        法定代表人:

        電話:

        業(yè)務(wù)人員:

        仲裁請(qǐng)求:

        一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

        二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下:

        1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元x2/人x80天);

        2、住院期間工資:57810元(2710/30x80);

        3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi):3840元(45x80天);

        4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元x2月);

        5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元x12月);

        6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元x9月);

        7、鑒定費(fèi):300元;

        8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

        9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令):65040元(271元x12月x2);

        事實(shí)及理由:

        20xx年8月15日,申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月26日會(huì)議討論定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字「20xx」第30440號(hào))。20xx年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào))。

        綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

        此致

        宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

        申訴人:

        日期:年 月 日

        附件:

        1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份;

        2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書》一份;

        3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份;

        4、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書》兩份。

        5、《身份證》復(fù)印件一份

      工傷仲裁申請(qǐng)書12

        申請(qǐng)人:

        身份證號(hào):

        住址:

        被申請(qǐng)人:_______________建材有限公司

        地址:

        法定代表人:

        請(qǐng)求事項(xiàng):

        1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

        2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

        事實(shí)與理由:

        申請(qǐng)人于20xx年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作,并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同,但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走,工作至合同解除,被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,20xx年4月10日中午時(shí)分,申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇G825××號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中,行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí),被一輛蘇G863××號(hào)重型自卸貨車撞到,并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷,后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元,被一四九醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活,需要專人照料日常生活,至今腿腳還行動(dòng)不便,病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定,市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了××人社工認(rèn)字[20xx]第*號(hào)工傷認(rèn)定決定書,認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷,20xx年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出某勞鑒通【20xx】***號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書,認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇,為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜,可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上,被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益,為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定,特向貴委提起仲裁申請(qǐng),請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。

        此致

        ××市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

        申請(qǐng)人:__________

        _______年 _____月 ______日

      工傷仲裁申請(qǐng)書13

        申請(qǐng)人:鄧某,男,1967年9月生,籍貫:湖南,住址:XXXXX。聯(lián)系電話:XXXXXXX

        被申請(qǐng)人:XXXX公司

        地址:XXXXXXX,電話:XXXXX

        法定代表人:

        請(qǐng)求事項(xiàng):

        一、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系自20xx年1月29日依法解除,并要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元(1740元×2月)。

        二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工傷7級(jí)而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項(xiàng):

       。ㄒ唬┢渲泄t(yī)療補(bǔ)助金39886(14月×2849元)。

       。ǘ﹤麣埦蜆I(yè)補(bǔ)助金38976(80元×21。75天×0。7×32月)。

       。ㄈ﹤麣堁a(bǔ)助金22620元(80元×21。75天×13月)。

        (四)請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元)。

       。ㄎ澹┱(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間的護(hù)理費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi),5750元。其中護(hù)理費(fèi)80元×50=4000元,伙食補(bǔ)助50元×0。7×50天=1750元、

       。┙煌ㄙM(fèi)用20xx元。

        (七)康復(fù)費(fèi)用40000元。

        事實(shí)和理由:

        申請(qǐng)人于20xx年2月10日開始為被申請(qǐng)人提供勞動(dòng)。勞動(dòng)崗位為XXXX新辦公樓零雜工,用工時(shí)被申請(qǐng)人沒有與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同,工資按每天80元計(jì),發(fā)放工資時(shí)間為每月月底,被申請(qǐng)人以現(xiàn)金給申請(qǐng)人發(fā)放工資。

        發(fā)生爭(zhēng)議的事實(shí):

        20xx年11月4日15:00左右,申請(qǐng)人依照被申請(qǐng)人的工作安排與同事XXX共同操作一臺(tái)機(jī)器,整理XXX新辦公樓地面殘?jiān),由于地面障礙物導(dǎo)致機(jī)器失控,將申請(qǐng)人右腳吸到機(jī)

        器內(nèi)致殘,被申請(qǐng)人事后給予了申請(qǐng)人相應(yīng)的醫(yī)療,但否認(rèn)申請(qǐng)人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。

        申請(qǐng)人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律,向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁,確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。被上訴人不服提出上訴,后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動(dòng)關(guān)系,目前判決已生效。

        申請(qǐng)人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請(qǐng),經(jīng)審核,確認(rèn)申請(qǐng)人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故,并經(jīng)省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為7級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人未給申請(qǐng)購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn),并拒絕支付工傷待遇,F(xiàn)依據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第二條第(二)、(五)項(xiàng)提出仲裁申請(qǐng)。申請(qǐng)人依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十八條第(三)項(xiàng),第四十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定,依法于20xx年1月29日解除與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系,勞動(dòng)關(guān)系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日,要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第六款,第三十三條第一款、第二款,第三十七條,第(一)項(xiàng),第六十二條第二款;《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項(xiàng)和XXX省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷待遇170112元。以上事實(shí)清楚,證據(jù)確鑿,請(qǐng)省勞動(dòng)人事仲裁委員會(huì)給予支持。

        此致

        XXXX勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

        申請(qǐng)人:

        日期:年 月 日

      工傷仲裁申請(qǐng)書14

        工傷賠償仲裁申請(qǐng)書

        申 請(qǐng) 人:×××,男,漢族,×年×月×日出生

        身份證號(hào):×××××××××××××××

        工作單位:××××××××××××

        住 址:××××××××××××

        電 話:××××××××

        被申請(qǐng)人:×××××××××

        地 址:×××××××××

        法定代表人:×××

        電 話:××××××××

        仲裁請(qǐng)求:

        裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì) 元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘,平均工資為×元/月,申請(qǐng)人住院×天,停工留薪×月,×年×月×日入職至×年×月×日受傷,所以工傷賠償具體計(jì)算如下:

        1.工傷鑒定費(fèi)用為:

        2.一次性傷殘補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元

        3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元

        4.一次性傷殘補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元

        5.住院伙食補(bǔ)助為:×天*×元/天=×元

        6.住院護(hù)理費(fèi)為:×天*×元/天=×元

        7.停工留薪為:×月*×元/月=×元

        8.交通費(fèi):

        9.住宿費(fèi):

        10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為:×月*×元/月=×元

        事實(shí)與理由:

        ×年×月×日×分左右,員工×××在××工作時(shí),不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治,×年×月×日辦理了,共住院×天。出院診斷為:×××××××××××××××××××××。

        ×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

        ×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

        綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

        此致

        長(zhǎng)沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

        申請(qǐng)人:

        年 月 日

      工傷仲裁申請(qǐng)書15

        申請(qǐng)人:劉__,男,1__年4月23日出生,漢族,住址:湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號(hào)。

        被申請(qǐng)人:_____物流有限公司

        住所地:__市__區(qū)__路__號(hào)___房

        法定代表人:羅__

        仲裁請(qǐng)求:

        一、請(qǐng)求裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系,并裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元(4500元/月×2.5個(gè)月);

        二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽訂勞動(dòng)合同的11個(gè)月(從____年9月至____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個(gè)月);

        三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);

        四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付____年1月4日至____年7月15日的醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)390元;

        五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);

        六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);

        七、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);

        八、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);

        以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。

        事實(shí)與理由:

        申請(qǐng)人劉__于____年8月入職被申請(qǐng)人____物流有限公司,工作崗位是搬運(yùn)工,月工資為4500元,但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。____年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí),劉__在公司倉(cāng)庫(kù)F1號(hào)庫(kù)內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下,當(dāng)時(shí)由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療,經(jīng)醫(yī)院診斷為:一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請(qǐng)人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用,被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請(qǐng)人共住院147天,住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),需專人陪護(hù)。____年3月1日,申請(qǐng)人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。____年7月29日,申請(qǐng)人經(jīng)過__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí),護(hù)理等級(jí)為四級(jí),停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。

        基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定,為維護(hù)自己的合法權(quán)益,申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求,向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,請(qǐng)求早日依法裁決。

      此致

      敬禮

      __市__區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

        申請(qǐng)人:劉__

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