闌尾炎讀書筆記參考
一：實用急腹癥診斷與鑒別診斷筆記：
必須作出
1外科腹痛還是內科腹痛？
2馬上手術還是觀察后決定？
內臟性腹痛
1痛閥較高。
2范圍廣泛不易定位。
3腹痛部位與臟器胚胎起源的部位有關，如胃，十二指腸，肝膽胰脾源于前腸其痛在上腹部。而小腸到脾曲痛在中腹部，臍周。降結腸，乙狀結腸，直腸源于中腸痛在下腹部。
4疼痛性質與個人耐受力和臟器結構有關。
5常有迷走神經興奮的反應如嘔吐，面色蒼白，血壓下降等。
6可有皮膚知覺過敏帶，如胰腺炎，膽石癥時Head帶，潰瘍病上腹部及背部有過敏帶。 7體位有一定的特點。
外科急腹癥
1先有腹痛後有發(fā)熱。
2腹痛常最先出現(xiàn)且最突出。
診斷
70％病史＋20％一般檢查＋10％特殊檢查。
右上腹痛并有發(fā)熱者易滿足已有體征如誤為膽囊炎，其實是肺炎。
勿遺漏查體：如腹股溝區(qū)，陰囊，陰唇等。
應隨診查體，如闌尾炎早期。
注意非典型表現(xiàn)：如盆腔炎波及直腸有里急后重。
查體時讓病人用手指指出腹痛最先和最劇烈部位。
持續(xù)性劇烈疼痛用鎮(zhèn)痛劑不能緩解多提示血管疾病。
胰腺炎疼痛時以臥位為甚，前傾坐位時減輕。
慢性盆腔炎常有月經量增多。
盆腔結核常有月經量少且色暗。
卵巢囊腫扭轉常有月經不正常史，如閉經或少量不規(guī)則出血。
黃體破裂常在月經中期后。
卵巢濾泡破裂常在兩次月經期間出血。
盆腔膿腫常有大便次數增多且黏液較多。
小兒闌尾炎早期可有腹瀉。
出血性壞死性腸炎果醬樣便且有特殊臭味。
過敏性紫癜者排出暗紅色便，伴有皮膚紫癜和關節(jié)痛。
老年有房顫者腹痛后排出暗紅稀便要考慮血管栓塞。
下腹痛不要忘記：膀胱炎，痛經，盆腔炎，妊娠子宮扭轉。
左下腹痛不要忘記：菌痢，左側髂窩膿腫，左側輸卵管炎，乙狀結腸扭轉，左側卵巢囊腫扭轉。
泌尿系結石腹痛尿中必有多量紅細胞。
引起急腹癥癥狀的內科疾病
1消化系統(tǒng)：
潰瘍急性發(fā)作（有時為痙攣劇痛）
急性胃腸炎（腹痛嘔吐腹瀉癥狀）
病毒性肝炎肝癌（右上腹痛要小心）
蛔蟲性腸梗阻（如蛔蟲太多，高熱，驅蟲藥量不足等易腸痙攣腹痛，青年人多見尤為兒童，有蛔蟲證據，臍周或稍上方痛，喜按，多有惡心，嘔吐，可以有腸梗阻癥狀）
腸痙攣（小兒多見，常在下午尤為前半夜間多見可應用魯米那，安定，阿托品VitK3等。 2胸部疾�。�
帶狀皰疹（8－11肋間神經，陣發(fā)刺痛，劇痛或燒灼樣，電擊樣痛。不發(fā)熱，無惡心嘔吐，疼痛沿肋間神經走行，脊柱旁，腋中線，胸骨旁可有壓痛，向患側曲時疼痛加劇。）
基底部肺炎，胸膜炎（早期胸部體征不明顯而腹部體征成為主要，易誤為膽絞痛，闌尾炎，胰腺炎等，常有發(fā)熱和呼吸道癥狀，且逐漸加劇，腹肌緊張不明顯，不拒按胸膜炎可及摩擦音，必要時重復胸片檢查。）
肺栓塞（除心肺表現(xiàn)外還可以有嚴重腹痛，腹脹，肝大發(fā)熱等。易誤為腸梗阻，胰腺炎，但有呼吸淺快，頸靜脈努張，伴發(fā)紺或有右心衰，心電圖示：1導聯(lián)S波加深，3導聯(lián)Q波明顯。PaO2下降。）心肌梗死：（尤為下壁心梗者，早期主要表現(xiàn)為上腹部或劍突下急性腹痛，心－胃反射常有嘔吐，易誤為穿孔，胃炎，腸梗阻，膽囊炎，胰腺炎（尤為壞死性，都有血壓下降，但胰腺炎常有Hb進行性下降）。心梗多大于40歲，多有心臟病史，可有心音弱，心律失常，左心衰。心肌酶譜升高，有心電圖表現(xiàn)，雖劇痛流汗但無輾轉不安。故40歲以上，有心血管病者伴上腹部疼痛，常規(guī)心電圖檢查。）急性右心衰：（肝大，胃腸道淤血致右上腹劇痛，嘔吐，可放射至右肩背部，易誤為胃炎，膽囊炎，肝炎，潰瘍病或穿孔，胰腺炎等。多有呼吸困難，頸靜脈怒張，反流征陽性，下肢或全身水腫，胸腹水，紫紺明顯，尿量明顯減少。）
急性心包炎：（5－6％以腹痛為主要表現(xiàn)。易誤為膽囊炎，胰腺炎，穿孔。因為炎癥波及膈胸膜，靜脈受壓回流受阻所致的肝郁血肝大可致腹痛。多有心包摩擦音，心音低遠，心界大，頸靜脈怒張，奇脈，心電圖表現(xiàn)，X線示心影大，超聲心動圖有暗區(qū)，心包穿刺數小時后減輕。）
引起急腹癥癥狀的感染性疾病
急性腸系膜淋巴結炎：（較劇烈，右下腹痛，多先有上感或腸炎史，壓痛點廣泛且偏臍部，不固定，少數可及腫大淋巴結，嘔吐少見，進展慢，壓痛不劇烈與患兒高熱，WBC上升不相符。先發(fā)熱后腹痛，但幼兒闌尾炎早期也可發(fā)熱（易誤為闌尾炎）。
急性腎盂腎炎：（寒熱，頭痛，有膀胱刺激癥狀，多數人有惡心嘔吐腹瀉，有腎區(qū)叩擊痛，尿培養(yǎng)陽性。）
胃腸型瘧疾：惡性瘧，間日瘧可有腹痛，多伴嘔吐，常有寒熱腹瀉，末稍血有瘧原蟲，抗瘧后可迅速緩解，可實驗性治療。）
流行性出血熱：（40％有腹痛，嘔吐，臨床上有頭痛，腰痛，眼眶痛，出血，腎臟損害。10％易誤為急腹癥，但早期發(fā)熱較高，全身癥狀重，腹部癥狀出現(xiàn)晚，癥狀輕。特有體征：三痛，三紅（顏面部，球結膜，頸胸部），常在病后2－3天兩腋下，側胸部，背部，球結膜可見淤點。早期有尿改變，尿蛋白出現(xiàn)早，可見紅細胞，白細胞，管型。血常規(guī)中白細胞早期正常2－3天可以升到2－3萬，早期GRA上升，4－5天后淋巴細胞上升，PLT早期下降。王素琴報道發(fā)熱期有口腔粘膜出血點，PLT銳降以后隨疾病轉歸又銳升，即可診斷早期出血熱。應反復查血常規(guī)尿常規(guī)。
引起急腹癥癥狀的代謝障礙性疾病
糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：（代謝產物刺激腹腔神經從，酮體刺激胃腸粘膜，電解質紊亂，均可致腹痛。常有嘔吐腹瀉，甚至有腹膜炎表現(xiàn)，易誤為膽囊炎，闌尾炎，胰腺炎，腸梗阻，即：糖尿病性偽急腹癥。但有糖尿病史，先有嘔吐后有腹痛且不固定，呼吸深快，有酮味，常同時有酸中毒昏迷，且尿血常規(guī)有改變，CO2CP下降明顯。臨床上遇有腹痛嘔吐腹部壓痛肌緊張伴有1，失水明顯但尿量多2，失水或酸中毒不易糾正3，有腹膜炎表現(xiàn)但難以用炎癥解釋者要小心，及時查血尿常規(guī)及血糖。但要注意DKA可以合并真性急腹癥。）
尿毒癥uremia。
血釙啉�。浩つw表現(xiàn)，腹痛，神經精神癥狀三大表現(xiàn)。急性間歇性最常見，特征為急性劇烈刀割樣腹痛，位置不定，一天數次或數天一次，伴有嘔吐為咖啡樣物。劇烈腹痛與體征不符。發(fā)作持續(xù)時間長，無放射，如時間很短且能完全緩解者不是本病。伴心動過速者80％，伴體位性低血壓者30－40％，也常有精神癥狀如哭笑無常，抽搐，暈厥，四肢麻木。臨床上對腹痛不止原因不明女性，常規(guī)尿？？原試驗陽性，尿色紅但無紅細胞和血紅蛋白。PBG尿？？原和△－ALA可以確診�；颊咝”惚瑫窈蟪势咸丫粕�。要注意排除繼發(fā)？？病，如嚴重肝病多種血液病，鉛砷磷硒中毒，服用巴比妥類磺胺類氯霉素苯妥英鈉等藥物者尿中糞？？可以陽性，但PBG陰性。三大常規(guī)多無異常。
引起急腹癥癥狀的變態(tài)反應性疾病和自身免疫性疾病
腹型風濕熱：侵犯心臟和關節(jié)為主，伴發(fā)熱，皮疹和皮下小結，6％有腹痛，特別是小兒，有時以急腹痛首發(fā)。易誤為闌尾炎，心包炎心衰時易誤為膽囊炎。常在扁桃體炎后1－3W出現(xiàn)腹痛，可同時或先后出現(xiàn)高熱心肌炎皮下小結環(huán)行紅斑，白細胞上升，血沉快，壓痛不固定，無腹膜刺激征，抗O升高，可有房室傳導阻滯等心律失常，心動過速與體溫和病情不符�？癸L濕藥有效。
腹型蕁麻疹：少數人腹痛先于風團出現(xiàn)，極少數有腹痛無風團，更易誤診。常全身皮膚出現(xiàn)風團，搔癢，突發(fā)陣發(fā)腹痛，上腹喜按，壓痛明顯但無肌緊張無反跳痛，常反復發(fā)作，白細胞及記數正常。解痙治療效果差，用腎上腺素很快緩解，可疑者0.1％腎上腺素0.5－1ml皮下注射，可短時間緩解，但高心，心律失常忌用。
腹型過敏性紫癜：即出血性毛細血管中毒癥，許－亨紫癜。表現(xiàn)為皮膚紫癜，粘膜出血，關節(jié)炎，腹痛，腎炎。分為皮膚型，關節(jié)型，腹型，腎型四種，其中腹型25％，合并有腹型70％。腹型表現(xiàn)為急性劇烈腹痛，惡心嘔吐，便血嘔血，腹瀉，甚至腹膜炎。腸壁滲血和平滑肌痙攣是腹痛原因。近期上感，食物如奶魚蝦蛋，藥物如青霉素鏈霉素氯霉素，水楊酸類，苯巴比妥，磺胺類，解熱止疼藥，寄生蟲，植物花粉過敏者要小心。多見于3－7歲，也可見于成人，男性較多，多先為隱痛，以后為陣發(fā)絞痛，可伴嘔吐腹瀉黑便，疼痛多在臍周或上腹部，有時遍及全腹，有時不固定，嚴重程度與體征不符，癥狀更明顯。癥狀和體征可反復出現(xiàn)，可見紫癜，束臂試驗陽性，血嗜酸性細胞增多，解痙藥物效果差，試用皮質激素迅速緩解。對小兒腹痛和便血者要小心。
引起急腹癥癥狀的內分泌疾病
慢性腎上腺皮質功能不全，甲亢，甲旁亢，席漢病尤為危象時。
引起急腹癥癥狀的神經精神疾病
腹型癲癇：大腦異常放電的部位和范圍可致腹痛，發(fā)作時常伴有嘔吐，6－14歲學齡兒童多見，由于缺乏抽搐和多無暫時的意識喪失易誤為腸痙攣，腸蛔蟲病，闌尾炎，甚至穿孔。見有重復性發(fā)作性短暫性劇烈腹痛，突發(fā)突止，多小于1h，且體征不明顯者要小心。發(fā)作時以自主神經系統(tǒng)的癥狀為主，如暈厥，流涎，出汗，面色蒼白或潮紅或青紫，吞咽咀嚼障礙，一般無意識障礙和抽搐。
劇痛但多無發(fā)熱且白細胞多正常。解痙藥無效，抗癲癇藥有效。多有家族史。腦電圖為診斷主要依據。
脊髓癆：20％有胃腸危象，閃電樣腹痛呈腰帶樣分布，伴嘔吐出汗心動過速，有深部感覺缺乏，膝腱反射消失。Argyll－Roberston瞳孔？為特征。
脊神經病變：腹壁燒灼樣痛且輕觸即痛。炎癥或腫瘤累及脊神經時可有劇痛，常有腹壁皮膚過敏。
引起急腹癥癥狀的.結締組織病
SLE：半數有劇烈腹痛，嘔吐，腹瀉，多為免疫復合物沉積致血管炎血管栓塞導致腹痛。常伴有多臟器損害表現(xiàn)，發(fā)熱，皮疹，關節(jié)痛，胸腔積液，心肌炎，肝脾淋巴結腫大，腎臟損害，閉經或失調。紅細胞，白細胞，血小板明顯下降。IgGIgM升高�？购丝贵w陽性。皮質激素治療有效。 結節(jié)性動脈周圍炎：為全身病，壞死性中小動脈炎。60－70％有腹痛表現(xiàn)，中年以上多見。常有慢性低熱，多汗，乏力，肌肉關節(jié)酸痛，納差等一般結締組織病的表現(xiàn)。三分之一有皮膚損害，多形性，以結節(jié)多見，黃豆大小，沿動脈排列，有疼痛，有壓痛。白細胞明顯升高，三分之一嗜酸性細胞升高，可有貧血及血沉升高�？捎醒虻鞍啄蚬苄湍�。IgAIgM升高�；顧z可以確診。如病變累及胃腸中小動脈，可致潰瘍甚至穿孔，有腹痛便血嘔吐表現(xiàn)，累及闌尾胰腺膽囊肝臟時有相應表現(xiàn)即闌尾炎胰腺炎膽囊炎肝壞死。
脂膜炎：極易誤診。反復發(fā)作皮下結節(jié)，斑塊，多見于四肢，臀部，及軀干，為成批出現(xiàn)，大小不一，較硬，呈粉紅色，與皮膚粘連，少數結節(jié)可以壞死，流出脂狀物，不化膿，消退后局部皮膚有萎縮凹陷，色素沉著。每次發(fā)作持續(xù)1－數月，間歇后再發(fā)，類似回歸熱發(fā)作形式，故稱回歸熱型結節(jié)型非化膿性脂膜炎。皮損發(fā)生時常有高熱，乏力，關節(jié)痛，淋巴結腫大，心律失常，心衰。皮損活檢可以確診。必要時應用腎上腺皮質激素，如緩解可考慮診斷。
引起急腹癥癥狀的中毒性疾病
鉛中毒：慢性鉛中毒腹痛更突出。常在便秘數日之后發(fā)作，突發(fā)臍周或臍下方陣發(fā)性劇烈絞痛，幾分鐘或數小時發(fā)作一次，常有惡心嘔吐。有與鉛接觸史如鉛酒壺含鉛器皿煮酸性物鉛作業(yè)含鉛中成藥黃丹，喜按，無固定壓痛點。齒齦鉛線：牙齦邊緣距游離齦1mm的灰白色線條。薄白苔，不象闌尾炎的黃厚苔。皮膚黃白即鉛黃白。24小時尿鉛0.08mg÷L。網織紅細胞大于1.42％。嗜堿性粒細胞大于0.8％。
其他中毒：鉈中毒，氯化鋇，毒菌？，巴豆油，白果，發(fā)芽馬鈴薯，亞硝酸鹽類，河豚，蟾酴？中毒。
總之，常見非外科疾病致腹痛的病種在外科醫(yī)師頭腦中應該有一張圖譜！
小兒急腹癥
特點：年齡：新生兒（先天畸形多見，如腸閉鎖，胎糞梗阻，胎糞性腹膜炎，先天性巨結腸，先天性無肛。新生兒生后嘔吐，無腹脹，無胎糞——高位閉鎖。如嘔吐并腹脹但無胎糞——肛門直腸畸形，先天性巨結腸。一月左右反復嘔吐，消瘦——肥厚型幽門狹窄，腸旋轉不良。8－12月肥胖者突發(fā)哭鬧——腸套疊。2－3歲陣發(fā)哭鬧嘔吐——粘連梗阻或嵌疝。4－5歲闌尾炎，蛔蟲梗阻，膽道蛔蟲，腹外傷多見。）嘔吐不一定表明腹部有病。小兒腸系膜較長易發(fā)生扭轉套疊疝。新生兒胃腸道均充氣，稍大兒僅胃結腸充氣，小腸無氣體。新生兒小腸無氣或稍大兒小腸有氣可能為病態(tài)。小兒急腹癥多以小腸病變?yōu)橹�，如套疊，急性壞死性小腸炎，蛔蟲梗阻，嵌疝，麥克爾憩室炎癥出血穿孔等。小兒易有滲出性腹膜炎（腸壁滲出）。多表現(xiàn)為劇烈哭鬧嘔吐排便異常等。新生兒噴射性嘔吐不含膽汁——幽門肥厚，含有膽汁——腸旋轉不良。腹痛伴有下列情況多為內科問題：1上
感咳嗽起病無明顯腹部體征2陣發(fā)不規(guī)則痛排便正常3急性腹痛腹部軟無包塊，無腸型。
原發(fā)性腹膜炎：經過血淋巴泌尿生殖道入侵腹腔，2－10歲多見。兒童患有腎病肝病有腹水時易發(fā)生。三分之二為溶血性鏈球菌，其次為大腸桿菌。特點：肺炎球菌性腹膜炎，起病稍緩，5－6歲女性多見，由外生殖器感染引起；鏈球菌性腹膜炎，發(fā)病急，小于5歲男孩多見，多有上感史。腹痛常突然發(fā)生，劇烈，很快至全腹，下腹部明顯者多為肺炎球菌性。嘔吐多頻繁。腹瀉：半數10余小時后出現(xiàn)，但是少有血。多數有尿頻。全身情況差，脫水，高熱。壓痛廣泛，有移動性濁音，指檢有觸痛，無腫塊。可以腹穿涂片培養(yǎng)，血常規(guī)，血培養(yǎng)，CO2CP明顯下降，尿常規(guī)。臨床上對腹痛劇烈，嘔吐頻繁，水樣瀉，伴脫水，酸中毒且腹部廣泛壓痛者要高度懷疑。涂片發(fā)現(xiàn)G陽性菌－原發(fā)性腹膜炎可能性大，涂片發(fā)現(xiàn)G陰性菌－最好手術探察。一般僅一種致病菌，此與繼發(fā)者不同。鑒別診斷：闌尾炎。腸傷寒（腹痛多起于右下腹，早期全身反應不明顯，體溫多小于38度，白細胞多小于2萬，X線可見游離氣體）。右葉肺炎（也可以有腹痛腹瀉嘔吐腹脹。但有呼吸系統(tǒng)癥狀，腹部無固定壓痛點，X線可見肺部病變）。
嬰幼兒闌尾炎：10－12歲多見，小于3歲者發(fā)病率低。易誤為上感或腸炎。因為一旦堵塞易壞疽穿孔，應早期手術。常有上感咽炎扁桃體炎腸炎史，春秋季多見，高熱惡心嘔吐腹瀉是早期最常見癥狀，多大于38度，可伴有驚厥。惡心嘔吐多在腹痛后數小時，但也有先嘔吐的，即可以嘔吐為首發(fā)癥狀，盲腸后位盆位闌尾炎多無嘔吐。頻繁嘔吐和持續(xù)腹瀉－——可以脫水酸中毒。查體方法：允許左手自由活動，醫(yī)生兩手同時按左右下腹，如果患兒左手去抓醫(yī)生右手說明有壓痛，此時左手用力按左下腹，患兒置之不理說明余腹無壓痛。查體壓痛點比成人高，有腹肌緊張（如無緊張可以摸到髂動脈搏動）。要重復檢查（就診時，查血后，入院后），三次一致，可以確認，如果有一次無壓痛，不能確診。入睡后查體比較準確，可以10％水合氯醛口服，1歲8－10ml每次，3歲12－15ml每次。查體看：淺層－腸形有無，中層－腹膜刺激征，深層－深壓痛。指檢可以在鎮(zhèn)靜劑后進行，感覺直腸右側壁有無觸痛和灼熱感。必要時腹穿。不明原因發(fā)熱，嘔吐，腹瀉，小心闌尾炎。隨診觀察很重要�？梢杂肂超。鑒別：急性腸系膜淋巴結炎（一開始即有高熱，常有上感，咽紅，扁桃體炎等）。急性胃腸炎（有飲食不潔史，嘔吐多，腸鳴音亢進，而闌尾炎腹瀉次數少，常為糊狀，少有水瀉）。腸蛔蟲病（無肌緊張，可以有腸梗阻表現(xiàn)。小心可以同時有闌尾炎發(fā)作）。原發(fā)性腹膜炎（急劇，全身反應重，體溫高）膽道蛔蟲。肺炎。
膽道蛔蟲：嫌酸喜堿。進入膽道――感染，膽道破潰穿孔，膽道出血，肝膿腫，結石形成，胰腺炎等。腹痛驟發(fā)，可以反射至右肩，輾轉不安，大汗，面白，劇痛，為鉆頂樣特殊感覺，十分鐘左右緩解，發(fā)作緩解無規(guī)律，間歇時可痛可不痛，常嘔吐胃內容物或膽汁或蛔蟲（也可有便蛔史），劇痛但體征輕為其特點。出現(xiàn)合并癥時有其相應的表現(xiàn)。白細胞上升，嗜酸性細胞上升，糞中可找到蛔蟲卵。膽道造影，ERCP，十二指腸鏡，B超可有幫助。診斷三條：1突發(fā)劇烈絞痛，惡心嘔吐。2自行緩解，痛止如常人。3發(fā)作時局限壓痛，但無肌緊張。90％符合。鑒別：膽石癥（壓痛明顯而蛔蟲只在劍突下偏右有深壓痛）。急性胰腺炎（持續(xù)劇痛，帶狀反射）。急性腸梗阻（尤為有吐蛔蟲史者易誤為膽道蛔蟲病，但腸鳴音亢進，有腸形，無放射痛。低位梗阻－腹脹，高位梗阻－嘔吐明顯）。急性胃炎（嘔吐頻繁而劇烈，但吐后輕松）。
蛔蟲性梗阻：2－10歲多見，回腸末端多見。扭曲成團及腸痙攣致梗阻和由于重量關系及劇烈蠕動致腸扭轉――腹痛。臍周陣發(fā)痛，間歇如常人，常伴有嘔吐�？梢娔c形及可捫及包塊。胃內若有蛔蟲，可有頻繁嘔吐，可為血性或咖啡樣物。時間長不緩解或有扭轉――絞榨征象。X線有時可見成團蟲體陰影，有時可見孤立腸袢或孤立大的液平。發(fā)病前常有驅蛔不當史。與腸套疊鑒別：多小于2歲，而回腸性梗阻多達于3歲。腸套疊多有血便，右下腹或升結腸部位單發(fā)包塊，而蛔蟲性梗阻多為多發(fā)包塊，臍周多見，壓之可變形。
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